Варлам Шаламов
<<Назад | Содержание | Вперёд>>

АНКЕТА № 952 для арестованных

ОГПУ

Лица, давшие неверные показания в анкете, будут подвергнуты строжайшей ответственности.

ВОПРОСЫ ОТВЕТЫ
1) Фамилия Шаламов
2) Имя и отчество Варлаам Тихонович
3) Гражданин какого государства РСФСР, СССР
4) Национальность русский
5) Место приписки (откуда происходит) волостной гор. Вологда
6) Возраст (год рождения) 21 лет; родился в июне месяце 1907 г.
7) Образование
  • а) грамотен ли
  • б) какую школу окончил
  • а) если не окончил, то ск. класс. прош.
  • а) грамотен
  • б) окончил среднюю школу
  • а) прошел I класс высшей школы
    		•
    8) Состав семьи
    Степень родства Фамилия, имя и отчество Возраст Занятие и место работы и должность или профессия Место жительства (адрес)
    отец Шаламов Т.Н. 61 инвалид (слепой) г. Вологда
    мать Шаламова Н. А. 60 дом.хоз. -»-
    сестра Шаламова Н. Т. 28 фельдшерица Нижн. Новг.
    брат Шаламов В. Т. 33 служащ. Москва
    сестра Шаламова Г. Т. 30 дом.хоз. Сочи
    9) Партийная принадлежность
    • а) в какой партии состоит
    • б) с какого времени
    		б/п
    10) Профессия -
    11) Род занятий и место службы в момент ареста безработн.
    12) Состоял ли на государственной службе, в каком чине -
    12) Владели ли недвижимым имуществом, каким и где нет
    14) Если не служил и не работал по найму -
    15) Если служили или работали по найму, укажите в хронологическом порядке:
    Наименование учреждения или предприятия Должность и професс.
    До 1917 года Учился
    С 1917 г. по посл. место службы Учился до 1923 г. 1925 — 1926 г. работал кожзав. Озерск Вол. ККОВ кожзавод-рассыльн.
    С 1926 по 1928 учился в I МГУ затем студен
    Привлекался ли к воинской ответственности по суду или в администр. порядке нет
    Отношение к воинской повинности
    • а) вооруженное звание, род оружия или специальность;
    • б) если освобождён, то на каком основании
    		нет
    18) Когда арестован 19.II-29
    19) Кем арестован, по чьему ордеру и № ордера Задержан в засаде
    20) Где арестован:
    • а) губ., уезд., вол., село, гор., улица и № дома;
    • б) при каких обстоятельствах арестован (на своей квартире, в засаде, на собр. и проч.)
    		На Сретенке, 26
    21) Когда и кем допрошен 22.II-29 следователем Чертоком
    23) Место жительства перед арестом Москва, Сад. Кудр., 19 кв. 14
    22) Предъявлено ли обвинение и в чем именно по ст. 58.10 УК

    Примечание заключенного: в предъявленном обвинении по 58 ст. УК, примененном ко мне, как и к друг, т.т., разделяющим взгляды больш.-ленинц. (оппозиции), решительно не согласен и считаю обвинение клеветническим и противоречащим содержанию 58 статьи. 58-я ст. направлена против контрреволюционеров.

    Подпись заключенного В. Шаламов

    Вторая часть (заполняется администрацией мест заключения).

    1. Официальное название места заключения
    2. По чьему ордеру арестован и № ордера
    3. За кем зачислен
    4. Приметы заключенного

    Примечания:

    [Подпись заведующего местом заключения]

    <<Назад | Содержание | Вперёд>>